viernes, 22 de enero de 2016

DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD... ¿UNA DOLENCIA DE NUESTRO TIEMPO?. PARTE II

Helena Provencio Díaz - Psicoterapeuta infantil y adolescente

Como ya hemos ido viendo, la realidad es que los científicos y estudiosos sobre este tema no se terminan de poner de acuerdo sobre las causas y, por tanto, sobre las eficacias de unos y otros tratamientos.



 
Tratamientos
Algunos estudios e investigaciones indican que el tratamiento farmacológico con estimulantes es generalmente más positivo, mientras que otros apuntan a la psicoterapia conductual y comportamental como la solución más eficaz y duradera.

Lo que resulta sospechoso en cualquier caso, es que a partir de los años 90, el uso de fármacos para el TDAH se haya incrementado en Estados Unidos, con una tendencia progresivamente creciente y que hoy el ritmo de crecimiento sea aún mayor en otros países del ámbito occidental. En nuestro caso, aunque el despegue de la terapia farmacológica fue más lento, coincide con la comercialización en 2004 del metilfenidato. Actualmente, España se encuentra entre los principales consumidores mundiales de esta sustancia.

Los datos facilitados por la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia indican que, entre los años 2000 y 2012, las dosis diarias definidas de metilfenidato y atomoxetina en población infantil se han multiplicado casi por 30, manteniendo un crecimiento exponencial constante. Ante estas cifras, deberíamos empezar a plantearnos los conflictos de intereses que existen cuando buceamos en el amplio negocio que manejan los laboratorios farmacéuticos a nivel mundial.

La medicación para el TDAH no es un tratamiento específico que cure la enfermedad, sino una administración de fármacos (sustancias estimulantes) que potencian artificialmente el rendimiento o inhiben determinados síntomas. Una cuestión importante es saber cómo influye esta medicación a lo largo de los años en niños en crecimiento y qué riesgos inmediatos implica su administración. La seguridad debería ser un tema capital cuando se trata de un tratamiento farmacológico en niños.

Por lo que sabemos, todos los medicamentos desencadenan reacciones adversas y tanto los psicoestimulantes, como la atomoxetina indicada en el TDHA, no podían ser menos. Entre otras destacan el aumento de tensión arterial y la frecuencia cardiaca, la pérdida de peso y talla, el insomnio y los dolores de cabeza, las molestias gastrointestinales y los dolores abdominales y los trastornos afectivos, las alucinaciones, la ideación suicida y las reacciones maniacas y/o psicóticas.

La etiología del cuadro descrito bajo el nombre de TDAH puede obedecer más a parámetros sociales y educativos que a alteraciones neurológicas (García de Vinuesa, González Pardo y Pérez Álvarez, 2014). Sin embargo, como padres o cuidadores de un niño con dificultades, a veces parece que es más reconfortante agarrarse a la hipótesis de la diferencia cerebral en nuestros hijos. Inconscientemente, eso nos sirve de justificación y nos exime de la responsabilidad de lo que le pasa a nuestro hijo. También de buscar otras alternativas a la “solución” rápida que no requiere cambios mayores.

Eso no quiere decir que no haya casos en los que sea absolutamente necesario llevar a cabo una medicación. Pero, el tratamiento con medicamentos siempre debería formar parte de un programa más completo de actuación que aborde las necesidades psicológicas, conductuales y educativas o laborales del paciente (NICE, 2013).

Aunque existen menos trabajos en el ámbito del tratamiento psicológico y/o psicoterapéutico en comparación al farmacológico, los abordajes desde la terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia han mostrado resultados positivos. Así mismo, las intervenciones psicoeducativas, que ofrecen una adecuada información al paciente y sus familiares sobre el TDAH y su tratamiento, son de gran ayuda en el tratamiento del trastorno (Kooij et al 2010, Montoya et al, 2011). Ayudar a los adultos allegados al niño a entender su modo de vivir y de regular sus experiencias es vital. Todos estos modelos, combinan técnicas cognitivas, de conducta, motivacionales y dinámicas, con el aprendizaje y la práctica de habilidades para el conocimiento y afrontamiento de los síntomas y la integración de estrategias para la vida cotidiana.
 
El tratamiento psicoterapéutico
El tratamiento psicoterapéutico individual y familiar requiere inicialmente del estudio del individuo singular, de la dinámica familiar específica y de su historia propia.
La Psicoterapia individual y el uso del juego como mediador terapéutico para el abordaje del TDAH ayudan a sostener la individualidad del niño, a consolidar la relación rota con los otros y tender un puente entre el pensamiento y la acción inmediata. Su principal campo de acción con el niño va dirigido a:
·         Considerarle como un sujeto activo en lo que está pasando y aportarle una escucha sincera y neutral como persona única.
·         Rescatar la singularidad de su vida y de su historia, ya que en la actualidad se produce una construcción de generalizaciones que terminan por denominarlo TDAH.
·         Indagar a quien corresponde efectivamente el conflicto de base que hace aparecer el síntoma. En muchas ocasiones, el niño puede estar manifestando un conflicto que está en otro lugar del núcleo familiar y que no pertenece precisamente a él.
·         Comprender el fenómeno clínico a través de la aproximación a las diferentes personas y discursos implicados en relación a este.
·         Fomentar el desarrollo de factores de protección que sostengan el desarrollo psicoemocional y la maduración de la inacabada personalidad del niño.
·         Promover el desarrollo interrumpido de las funciones psíquicas superiores que contribuyen al control de impulsos en el desarrollo emocional normal.
·         Disminuir la angustia y los síntomas psicopatológicos y potenciar las habilidades de relación, sensibilidad y empatía sobre las experiencias emocionales propias y ajenas.
·         Promover las capacidades que configurarán una personalidad saludable en la que las habilidades de adaptación social y de bienestar emocional pueden mantenerse durante los acontecimientos vitales adversos y/o estresantes que puedan acontecer en el ciclo vital.
En cuanto a los padres y/o cuidadores, se trata de crear un marco relacional para que puedan conectar cómodamente con la afectividad negativa que les despierta el niño, que a menudo resuena, sin saberlo, con la historia personal de cada padre y con sus propios recursos de afrontamiento. Esto permite que la ambivalencia afectiva, la culpabilidad, la agresividad y el rechazo que les suscita la problemática del niño se elabore psicológicamente y no condicione la conducta que tienen hacia él.
La atención y la actividad se pueden aprender y mejorar con ayuda de técnicas psicoterapéuticas. Se puede enseñar a los padres y cuidadores a realizar diversas tareas con sus hijos, con el objeto de educar su atención y su impulsividad. Juegos de atención y de centramiento donde la respuesta debe ser demorada o actividades específicas de concentración y reflexión, pueden ayudar mucho a que los niños mejoren y controlen la impulsividad o los comportamientos típicos del TDAH.
La gran desventaja del tratamiento psicoterapéutico, viene de la todavía falta de estudios precisos sobre su eficacia y de que no está exento de importantes costes económicos y organizativos que deben asumir las familias. Sabemos bien, que nuestro sistema de Seguridad Social es todavía muy deficiente a este respecto.
Pero también sabemos que el trabajo psicoterapéutico con niños y familiares da menos frutos inmediatos, pero más duraderos y consolidados con el paso del tiempo.


Conclusiones
Si no nos posicionamos en el más puro fundamentalismo biologicista o tenemos intereses en que las empresas farmacéuticas se hagan todavía más millonarias, nos damos cuenta de las enormes dificultades que tiene la valoración de un trastorno cuya definición es amplia y compleja. Contrasta esto con la aparente facilidad con que hoy en día se atribuye esta enfermedad a miles de menores, y ahora mayores, en todos los países del mundo. Y no se trata aquí de negar los problemas de atención o hiperactividad en determinados niños, sino de ser conscientes de que estamos ante un concepto de enfermedad complejo que puede conducir a consecuencias indeseadas.

Junto con su naturaleza compleja, el TDAH presenta con frecuencia, además de los síntomas centrales (desatención, impulsividad y exceso de movimiento), problemas asociados que tienen importantes implicaciones en la escuela, la familia y en las relaciones interpersonales (Valero, Grau y  Garcés, 2014), pero que no son fáciles de acotar. Por tanto, la complejidad de las manifestaciones y sus implicaciones en todos los ámbitos de la vida, hacen que la evaluación, a través de los cuestionarios y pruebas de evaluación sean un reto importante. No podemos obviar el hecho de que cuando se diagnostica a través de estos instrumentos, se hace a través de las opiniones y valoraciones subjetivas de aquellos que conviven con los niños y los “sufren”.

Por otro lado, como ya apuntábamos antes, a los síntomas principales que definen el TDAH, se suelen añadir conjuntamente los de otros trastornos de diversa índole. Los estudios actuales indican que alrededor de la mitad de los niños con TDAH tienen asociada al menos una dificultad o incluso 2 ó mas trastornos. Frecuentemente, encontramos junto al TDAH, trastornos de conducta oposicionista desafiante (TOD), alteraciones del humor, trastornos de ansiedad, tics, síndrome Gilles de la Tourette o dificultades de aprendizaje (Jensen et al., 2001). Así mismo, es generalmente aceptado que las personas con TDAH tienen un mayor riesgo de presentar problemas académicos y de aprendizaje, dificultades sociales y familiares y rechazo entre sus iguales. ¿Qué fue antes el huevo o la gallina?

Muy ligado a lo anterior estaría el problema de la inestabilidad en el tiempo de los diferentes subtipos del TDAH (con déficit de atención, hiperactividad, impulsividad…). Generalmente, no nos encontramos ante subtipos puros, sino ante diferentes formas de presentación del trastorno. Y es que según los estudios, en las edades preescolares predomina más el subtipo hiperactivo-impulsivo, disminuyendo la hiperactividad con el desarrollo. Por su parte, los déficits atencionales suelen aparecer más adelante y conforme aumentan las exigencias académicas y sociales. De esta forma, el momento evolutivo y el grado de madurez del niño, también resulta trascendente a la hora de hacer una valoración y un tratamiento.

Debemos ser muy cautos a la hora de hacer diagnósticos y aplicar tratamientos farmacológicos, pues el niño/a no es sólo biología sino un conjunto de aspectos mucho más complejos en los que la atención, el control, la impulsividad, la memoria de trabajo, la flexibilidad cognitiva, el grado de desarrollo intelectual, social y emocional, el entorno familiar, económico, cultural, etc. están funcionando globalmente. El aburrimiento en las tareas escolares o la falta de atención podría ser significativo no sólo de este trastorno, sino de otras situaciones como las altas capacidades, una situación temporal de apatía o problemas familiares de diversa índole.

Por más que uno quiera no existe un acuerdo expreso entre la comunidad científica sobre cuáles son los síntomas que tienen mayor poder predictivo en el TDAH o sobre si podemos confiar en la eficacia y seguridad de los tratamientos farmacológicos actuales. Esto por citar sólo algunas cuestiones que están en el debate actual.

Las ciencias de la salud no son un ámbito donde la objetividad implique que dos más dos son cuatro. Las “pruebas empíricas” deben convivir con los tratamientos y las vivencias subjetivas de las personas que los reciben: la complejidad del cerebro humano y el hábitat en el que se desarrolla es demasiado grande.

Si asumimos que el TDAH es más un problema de conducta que un cuadro clínico tratable y curable únicamente con fármacos, el reto que tenemos como padres es poder tener una atención más continuada y sosegada con nuestros hijos. Puede que debamos plantearnos que determinados problemas que atribuimos en solitario al individuo o a su cerebro, por pequeño en edad que éste sea, podrían estar revelando disfunciones más complejas en la estructura familiar, educativa o social.

Quizá la dinámica actual de la sociedad occidental no esté favoreciendo en el niño la atención sostenida, la demora en la recompensa, la estrategia reflexiva o el desarrollo de la inteligencia emocional y la madurez que luego le demandamos. (García-Peñas y Domínguez-Carral, 2012). En este contexto, a menudo las familias y las escuelas se sienten desbordadas ante casos de comportamiento complejo por múltiples factores: falta de tiempo, carencia de habilidades específicas, dificultad para individualizar los itinerarios formativos, quiebra en la autoridad moral, presión competitiva, etc. (Singh I., 2008).

Y una vez etiquetado el niño como enfermo, liberados en parte todos de nuestra respectiva responsabilidad, el fármaco se presenta como una opción cómoda, con resultados visibles a corto plazo, incluso más económica que otras alternativas alejadas de la farmacoterapia. El comprimido llega para reforzar, y acaso reformular, la identidad del menor. (Conrad y Potter, 2000).

Por eso, es necesario que tomemos con cautela las guías, artículos e informaciones cuyos autores y asesores tengan conflictos de intereses con las industrias farmacéuticas. Como padres y/o cuidadores o como médicos, psicólogos, y/o psicoterapeutas, deberíamos buscar información lo más independiente posible que cuente la verdad de lo que se sabe del TDAH y de las implicaciones que tiene su medicación.

En última instancia, para poder decidir sobre un asunto tan delicado como la salud de nuestros hijos, hay que tener suficiente información y voluntad de cambio. La seguridad debería estar por delante de las recetas sencillas y rápidas de una sociedad en la que paradójicamente, la impaciencia, el exceso de estímulos y la hiperactividad son los valores imperantes. Como dice Kabat Zinn (2007), su propio país, EE.UU, bien podría ser diagnosticado de TDAH. En este marco, no es precisamente extraño que se generen individuos que reflejen con especial e incómoda intensidad, varias de las principales características del sistema en el que crecen.

¿No deberíamos cuestionarnos un poco más qué estamos haciendo con nuestro sistema social, familiar y vital?
 
 

 

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